Emisión Póliza Estudiantil

solicitud de seguro estudiantil

Tipo de Identificación Número de Identificación   Fecha de Nacimiento  
Nombre Completo   Apellidos  
Identificación del Padre, Madre o encargado   Nombre del Padre, Madre o encargado  

Detalle Póliza

Nombre del Centro Educativo   Período de Cobertura a partir de
Opciones de Aseguramiento
Descripción Opción 1 Opción 2 Opción 3 Opción 4
Prima 5.500,00 9.000,00 15.000,00 19.000,00
Muerte Accidental 500.000,00 1.000.000,00 2.000.000,00 2.500.000,00
Incapacidad permanente por Accidente 500.000,00 1.000.000,00 2.000.000,00 2.500.000,00
Gastos Médicos por Accidente 500.000,00 1.000.000,00 2.000.000,00 2.500.000,00

Beneficiario

Tipo de Identificación Número de Identificación   Parentesco
Nombre Completo   Apellidos  

Correo Electrónico

Dirección donde desea que le enviemos la confirmación de la emisión