Emisión Viajero Con Asistencia

solicitud de seguro viajero con asistencia

Tipo de Identificación Número de Identificación   Fecha de Nacimiento  
Edad  
Nombre Completo   Apellidos  
Número Celular o Teléfono fijo   Opción de Sumas Aseguradas menores
Destino de su viaje (incluir todas las escalas)   Inicio de su viaje  
Final de su viaje  

Opciones de Aseguramiento

Cobertura Opción 1 Opción 2 Opción 3
Muerte Accidental del Asegurado
Gastos Médicos y Adicionales
Renta Diaria por Hospitalizac.
Cancelación y acortam. de viaj
Retraso en el Viaje
Pérdida de Equipaje
Pérdida de Pasaporte
Prima

Beneficiarios

Tipo de Identificación Número de Identificación   Parentesco
Nombre Completo   Apellidos   Porcentaje  
Tipo de Identificación Número de Identificación Parentesco
Nombre Completo Apellidos Porcentaje

Correo Electrónico

Dirección donde desea que le enviemos la confirmación de la emisión